SEGURO PARA MOTO Y CICLOMOTOR

Le ofrecemos una buena póliza para ciclomotores y motocicletas de cualquier cilindrada.

Coberturas:

Responsabilidad civil obligatoria y voluntaria hasta 50.000.000€
Defensa penal y reclamación de daños
Defensa en multas de tráfico. Asistencia jurídica
Asistencia en viaje 24 horas al día 365 días al año desde el “Km 0”

Si está interesad@, rellene el siguiente formulario y nos pondremos en contacto con usted lo antes posible.

Obligatorio *

Nombre *

Domicilio *

Localidad *

Provincia *

Teléfono *

Fax

E-mail *

DATOS ESPECÍFICOS

Tipo de Vehículo * Turismo Furgoneta Camión Ligero

Marca *

Modelo *

Versión *

Fecha de primera matriculación *

Fecha de compra del vehículo *

Uso del Vehículo *

Remolque / Caravana Sí No

ACCESORIOS

Valoración de los equipos de sonido y de los elementos no de serie *

Fecha de primera matriculación *

Fecha de compra del vehículo *

DATOS SOBRE EL CONDUCTOR

Fecha de Nacimiento *

Fecha de Carné *

Localidad *

Código Postal *

Estado Civil *

DATOS SOBRE EL TOMADOR

Fecha de Nacimiento *

Fecha de Carné *

Localidad *

Código Postal *

Estado Civil *

Tomador y Conductor coinciden

DATOS SOBRE EL PROPIETARIO

Propietario coincide *

Propietario y conductor coinciden
Propietario y conductor coinciden
Los tres son distintos

¿Existen conductores ocasionales? *

Sí
No

BONIFICACIÓN EN SU ANTERIOR COMPAÑÍA

Nombre de su compañía anterior *

DNI *

Matrícula del vehículo asegurado *

Nº de póliza de su anterior compañía (5 últimas cifras) *

Años en su anterior compañía *

Nº de siniestros en los últimos 5 años *

COBERTURAS A CONTRATAR

Terceros

Terceros ampliados

Todo riesgo con franquicia

Todo riesgo sin franquicia

Forma de Pago

RETIRADA DE CARNÉ Y MULTAS

¿Quieres blindar tu carné?

Añade el complemento "Protección de Carné y Multas" al contratar tu Seguro de Moto o Ciclomotor con DRS Seguros.

Añadir complemento

Aviso Legal

En aplicación de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que la cumplimentación de los datos requeridos en el presente formulario, serán incluidos en nuestros ficheros automatizados, propiedad de Daniel Romero LLinares Agente de Seguros Vinculado, por lo que el usuario se hará responsable de la veracidad de los mismos. La finalidad del mencionado fichero es la gestión de las consultas o servicios requeridos, así como el envío de noticias y actividades organizadas por ésta empresa que pensemos puedan ser de su interés. Por lo que el titular de los datos autoriza expresamente a Daniel Romero LLinares Agente de Seguros Vinculado, a utilizar su correo electrónico para enviarle dichas informaciones. En base a las citadas Leyes, Ud. tiene derecho de acceso, oposición, rectificación y cancelación de sus datos. Puede ejercer sus derechos en la siguiente dirección: C/ San Antonio, 14-1º 03501 Benidorm (Alicante) España, o comunicando con nuestro email: danielromero@drseguros.es

He leído y acepto el Aviso Legal